Lokalizacja: GN Rok: 1403 Pisarz: 8 Numer roty: 123
In causa domini Sandiwogii palatini Kalisiensis cum domina Margaretha de Modliszewo prefatus dominus palatinus ducit testes: primus Czestko de Sobeszirzna, secundus Andreas Iasker de Micolayeuice, tercius Jaszko Gorininsky, quartus Janussius Chabelsky, quintus Arnoldus Luchowsky, sextus Nicolaus Szegarz Baloweszsky:

Taco nam pomoʃzi bog iaco tho ʃzwathczimi
ÿaco Sandziwoÿ neʃzlubowal naʃzwathÿ
wyprawicz pechna modliʃzweʃkego zeʃzk
odi dwudzeʃtu grziwen czʃo mi kaʃal ʃzaka lapacz