Lokalizacja: KL Rok: 1417 Pisarz: 13 Numer roty: 561
Testes ducit Johannes de Pawlowo Minori erga Annam, Margretham, Heduigim et Agnetam: primus Jacussius alterissta de Jarocin, secundus Boguslaus {de Prusy}, qui presens fuit, tercius Cyesla {de Potkocze}, qui presens fuit, quartus Sulek de Gloskÿ, quintus Martinus de Galanskÿ, in testimonium, sextus Byenak de Galanskÿ Maiori. — Rotha:

[yako tho swyathczimi tel ten lyst cz]
yacom ten lyʃt czetl ymyal gÿ wranku
natakyem yedwabÿ zawyeʃzonÿ naʃzye
lonem pyeczancz ... yako tho Swyadczimi